Le récent débat houleux – et le revirement de politique – concernant le port du masque pour prévenir la propagation de la Covid-19 révèle une flagrante incohérence. Pour une raison obscure, nous traitons différemment cette question de santé publique. On ne voit pas de tribunes libres s'interroger sur la nécessité de maintenir une distance de deux mètres entre les personnes dans la rue, au lieu d'un mètre, ni remettre en question l'intérêt de se laver les mains pendant 20 secondes. Mais lorsqu'il s'agit de se couvrir le visage, une rigueur quasi scientifique est appliquée. Ces dernières semaines, des experts ont préconisé la prudence – voire rejeté catégoriquement le port du masque par le grand public – en réclamant des preuves plus solides et plus concluantes. Pourquoi ?
Ils ont raison, bien sûr, de dire que les études sur le port du masque ne fournissent pas de réponses définitives. Aucune étude clinique à grande échelle ne prouve que le port individuel du masque puisse prévenir la propagation de la pandémie ; et celles qui portent sur les masques et la grippe ont donné des résultats mitigés. Mais ces quelques données ne nous apprennent pas grand-chose : les essais ne prouvent ni l’utilité des masques, ni leur dangerosité, ni même qu’ils soient une perte de temps. Cela s’explique par le fait que ces études sont peu nombreuses et souffrent de problèmes méthodologiques.
Prenons l'exemple d'un vaste essai randomisé sur le port du masque chez les étudiants américains durant la saison grippale 2006-2007. La réduction des cas de maladie chez les participants portant un masque n'était pas statistiquement significative. Cependant, comme la recherche a été menée pendant une saison grippale qui s'est avérée bénigne, l'essai manquait de puissance statistique pour répondre à cette question ; le nombre de personnes malades était insuffisant pour que les chercheurs puissent déterminer si le port du masque était plus efficace que le simple lavage des mains. Ils ne pouvaient pas non plus exclure la possibilité que certains étudiants aient déjà été infectés avant le début de l'essai.
Prenons une autre étude menée durant la même saison grippale, cette fois en Australie, qui n'a mis en évidence aucun effet significatif. Cette étude portait sur des adultes vivant avec des enfants atteints de la grippe. Moins de la moitié des personnes assignées aléatoirement au port du masque ont déclaré l'utiliser « la plupart du temps, voire tout le temps ». En réalité, il leur arrivait souvent de dormir à côté de leurs enfants malades sans masque. Ce constat n'a rien à voir avec la question de savoir s'il faut porter un masque en présence d'inconnus dans un supermarché en pleine pandémie.
Mais voilà le problème : on pourrait formuler les mêmes critiques à l’égard des preuves justifiant le port du masque par les professionnels de santé. Si tout le monde s’accorde à dire que cette pratique est absolument essentielle dans les hôpitaux et les cliniques, ce n’est pas parce que nous disposons de preuves convaincantes issues d’essais randomisés. Les quelques essais cliniques existants sur l’utilisation des masques par les professionnels de santé pour prévenir la grippe ne montrent pas d’effet clair ; ils ne permettent même pas de démontrer que les respirateurs N95, plus performants, sont plus efficaces que les masques chirurgicaux. Ces essais sont par ailleurs loin d’être parfaits. Par exemple, l’un d’eux a testé l’efficacité des masques en tissu en comparant les professionnels de santé qui en portaient à ceux qui portaient des masques chirurgicaux ou des respirateurs, ainsi qu’à un groupe témoin suivant les pratiques standard de l’hôpital. Il s’est avéré que la majorité des membres du groupe témoin portaient déjà des masques chirurgicaux ; l’étude n’a donc pas permis de déterminer si les masques en tissu étaient plus (ou moins) efficaces que l’absence de masque.
En effet, le port du masque par les professionnels de santé repose sur des données scientifiques qui ne proviennent pas d'essais cliniques menés lors d'épidémies ou de pandémies de grippe. Il s'appuie sur des simulations en laboratoire démontrant que les masques peuvent empêcher le passage des particules virales – il en existe au moins une vingtaine – et sur des études cas-témoins réalisées pendant l'épidémie de coronavirus de 2003, responsable du SRAS. Ces études sur le SRAS ne se limitaient pas aux professionnels de santé.
Il est vrai que les professionnels de santé et les personnes prenant en charge des malades de la Covid-19 sont exposés à des niveaux de coronavirus bien plus élevés que le reste de la population. Dans un contexte de pénurie de masques, leur accès est évidemment prioritaire. Cependant, cela ne justifie pas de ne pas recommander le port du masque pour tous. En effet, à notre connaissance, aucune étude clinique ne prouve qu'une distance de deux mètres (6 pieds) empêche la transmission du virus. (L'Organisation mondiale de la Santé recommande seulement une distance d'un mètre (3 pieds).) De même, aucune étude clinique ne prouve qu'un lavage de mains de 20 secondes soit plus efficace qu'un lavage de 10 secondes pour limiter la propagation d'une maladie respiratoire en période de pandémie. La recommandation de lavage de mains pendant 20 secondes, émise par les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC), repose sur des études en laboratoire mesurant la charge virale sur les mains après différents temps de lavage.
Quelle était donc l'origine de ce double standard concernant les masques faciaux, et pourquoi a-t-il finalement été abandonné ?
Je pense que cela tient surtout au fait que nous avons constamment sous-estimé ce virus, tout en surestimant notre propre capacité à le gérer. Miao Hua, anthropologue et interne en médecine à l'hôpital Mount Sinai de New York, a été choquée par la différence d'attitude face au contrôle des infections aux États-Unis par rapport à Wuhan. En Chine, écrivait-elle il y a quelques semaines, la propagation du virus au sein des hôpitaux a rapidement balayé l'idée que les stratégies de confinement habituelles suffiraient à stopper ce nouveau coronavirus. Ce qu'elle entendait de Chine était surréaliste, disait-elle, et particulièrement inquiétant compte tenu de « l'incapacité de la communauté médicale américaine à saisir le caractère historiquement unique de la Covid-19 ».
Le récent changement de politique des CDC en faveur du port du masque laisse penser que cette reconnaissance, attendue depuis longtemps, a enfin eu lieu. L'agence justifie ce changement par l'accumulation de preuves indiquant que la maladie ne se transmet pas comme la grippe : les personnes peuvent être contagieuses sans présenter de symptômes, et le virus peut se propager par la parole, en plus de la toux, des éternuements et du contact avec des surfaces contaminées.
Je pense que la réticence à promouvoir le port du masque auprès du grand public, ainsi que l'application de deux poids, deux mesures concernant les preuves à l'appui, étaient également motivées par la crainte que les gens ne puissent pas utiliser de masques sans se contaminer. Ou encore que les masques procurent un faux sentiment de sécurité, les incitant à relâcher leurs efforts en matière de distanciation sociale ou d'autres mesures. Une communication efficace est pourtant essentielle, tout comme elle l'a été pour la bonne pratique du lavage des mains. Stella Quah, sociologue à l'Université de Singapour, a étudié les aspects sociaux de l'épidémie de SRAS à Singapour, où la campagne de santé publique comprenait des actions de sensibilisation à l'hygiène des mains, ainsi que la prise de température et la bonne utilisation des masques. Le CDC a revu ses recommandations concernant les masques vendredi dernier, puis a publié des conseils limités sur la manière de les porter et de les retirer, ainsi que des instructions pour en fabriquer soi-même à partir de bandanas et de filtres à café.
Une meilleure formation sera toutefois indispensable, si l'on en croit les images diffusées à la télévision montrant des personnes portant des masques ne couvrant ni le nez ni le menton. L'histoire récente nous enseigne la même chose. Après l'ouragan Katrina, le port de respirateurs a été recommandé à toute personne effectuant des travaux de décontamination de moisissures à La Nouvelle-Orléans. Une étude menée auprès d'un échantillon aléatoire de 538 habitants a mis en évidence la nécessité d'une formation : seulement 24 % portaient correctement leur respirateur, et il s'agissait souvent de personnes qui en avaient déjà utilisé ; par ailleurs, 22 % des personnes le mettaient à l'envers. Les auteurs de cette étude ont conclu : « Des mesures visant à améliorer le port des respirateurs devraient être envisagées dans la planification des interventions en cas d'épidémies de grippe et de catastrophes. » Une étude réalisée en 2014 à Wuhan a constaté qu'après une formation, le port correct des respirateurs par le personnel non soignant était nettement plus fréquent.
L'utilisation généralisée (et correcte) des masques aurait-elle pu faire la différence là où le virus a échappé au contrôle ? Une étude de 2018 menée par Jin Yan et ses collègues de la FDA (Agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux) a élaboré un modèle à partir d'hypothèses issues de données de laboratoire. Ils ont conclu que si seulement 20 % de la population portait un masque, cela n'aurait aucun impact sur la propagation de la grippe. En revanche, avec un taux d'adhésion de 50 %, et notamment grâce à l'utilisation de masques chirurgicaux à haute filtration, l'effet pourrait être considérable. Il ne s'agit là que d'un résultat théorique, et nous savons que des épidémies de Covid-19 ont été maîtrisées dans des régions où le port du masque n'était pas généralisé. Par ailleurs, lorsqu'une épidémie est hors de contrôle, même une petite contribution compte.
Au final, difficile d'échapper à la suspicion que ce traitement différencié des masques relève moins de la science que d'une différence culturelle dans notre façon de réagir aux pandémies. Cette différence est manifeste depuis au moins la première pandémie de coronavirus, le SRAS, qui a modifié les mentalités et les comportements en matière de santé publique en Asie. Il ne s'agit pas seulement des masques : les pays non asiatiques ont également adopté des approches différentes concernant le contrôle de la température et la désinfection des espaces publics. Cette tendance n'a pourtant rien de nouveau. Nous exigeons souvent des preuves irréfutables lorsqu'une pratique contredit nos idées préconçues. Malheureusement, c'est un phénomène trop courant, et les scientifiques n'y échappent pas.
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Date de publication : 9 avril 2020